毒鼠强中毒损伤程度的法医学鉴定

新兰

目前，随着毒鼠强中毒的案例不断增多，关于其中毒机制、病理变化等已有不少文献报道，但有关毒鼠强中毒损伤程度评定的文献比较少见[1,2]。本文通过对8例毒鼠强中毒者损伤程度的法医学鉴定案例进行分析，并结合有关文献，提出毒鼠强中毒者损伤程度的法医学鉴定要点，以就教于同道。
1研究对象
某年9月15日，8人在食用了在某商店购买的豆制品后，出现了不同程度的中毒症状，到某医院就诊后，经检查均诊断为急性毒鼠强中毒。
中毒者1，女，16岁，当日19时许与家人一同在外吃饭，吃饭过程中出现头晕、头痛，恶心、呕吐，共呕吐5次左右，呕吐物为胃内容物，并且出汗较多，10分钟后开始抽搐，持续约10分钟，间歇发作，并出现神志不清，呼吸困难，大、小便失禁，立即送往当地医院，给予输液，未见好转，后转院治疗。入院查体：神志不清，深昏迷，颜面无潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，鼻腔无异常分泌物，口腔可见泥块，无大蒜味，口腔粘膜无溃疡，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心率104次/分。当日洗胃前胃液毒鼠强浓度为332ng/ml，第一次血透前、后毒鼠强血液浓度分别为83和56ng/ml。入院诊断为急性重度口服毒鼠强中毒。入院后，经反复洗胃、抗感染、补液、保肝、营养心肌等治疗，9月24日其出院时神志清楚，诉无力，检验谷丙转氨酶224u/L，谷草转氨酶142 u/L，CK785 u/L，CK－MB20 u/L，心脏及肝脏损伤仍未完全恢复，因经济原因自动出院。
中毒者2，男，42岁，当日进食后约10分钟后，开始出现头晕、头痛，恶心、呕吐，共呕吐8次左右，量约600ml，为胃内容物，并出汗多，30分钟后开始抽搐，持续约10分钟，无大、小便失禁，无呼吸困难，被发现后送至医院救治。入院查体：神志清楚，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射存在，口腔无明显异味，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率71次／分。化验检查：在呕吐物中检测到高含量毒鼠强，在血液中检测到毒鼠强，浓度为75ng/ml。入院诊断为“急性毒鼠强中毒”，给予二巯基丙磺酸钠解毒、保护心脑肝等脏器及对症支持治疗，9月20日其出院时一般情况良好，无明显不适主诉。
中毒者3，女，40岁，当日进食后约10分钟后，开始出现头晕，无头痛，恶心，呕吐1次，为胃内容物，出汗不多，无大、小便失禁，无呼吸困难，后送至医院救治。入院查体：神志清楚，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射存在，口腔无明显异味，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率70次／分。化验检查：在血液中检测到毒鼠强，浓度为16ng/ml，在尿液中检测到毒鼠强，浓度为14ng/ml。入院诊断为“急性毒鼠强中毒”，给予二巯基丙磺酸钠解毒、口服肝泰乐等治疗，9月19日出院时一般情况良好，除头晕外无不适。
中毒者4至8，其临床表现与中毒者3类似，血液或呕吐物中均检测出毒鼠强，诊断为急性毒鼠强中毒。
2 结果分析
从以上8例毒鼠强中毒案例分析中可得出以下结果：
（1） 毒物均经口服从消化道进入体内。
（2） 症状出现时间：中毒者1进食当时即出现中毒症状，其余中毒者均为进食后10至30分钟出现中毒症状。
（3） 中毒表现：中毒者1出现明显中枢神经系统症状：头晕、头痛，神志不清，时有抽搐，持续约10分钟，大、小便失禁，消化系统症状：恶心、呕吐，呼吸系统症状：肺水肿，呼吸困难，9天后出院时仍有心脏及肝脏损害。中毒者2出现中枢神经系统症状：头晕，头痛，抽搐一次，无大、小便失禁，神志尚清楚，消化系统症状：恶心，呕吐，无呼吸系统症状。中毒者3至8，出现轻度中枢神经系统症状：头晕，无头痛或轻度头痛，无明确抽搐发作，轻度消化系统症状：恶心，无呕吐或呕吐次数较少，无呼吸系统症状。
（4） 化验检查：在呕吐物、血液、尿液、胃液中检出毒鼠强成分。
（5） 损伤程度评定：中毒者1损伤程度评定为重伤，中毒者2损伤程度评定为轻伤，中毒者3至8损伤程度评定为轻微伤。
3 讨论
3.1 关于毒鼠强的化学性质、毒性和致毒机理问题[3]
毒鼠强（Tetramethylene disulfoteramine或Tetramine TEM）的化学名称为四亚甲基二砜四胺，是相对分子量为248的小分子有机氮化合物，性质稳定，为白色、无臭、无味的轻质粉末，是一种剧毒急性杀鼠剂，对哺乳动物有剧毒。
毒鼠强的中毒机理目前尚不完全清楚。一般认为，毒鼠强能通过口腔及咽部粘膜迅速吸收，进入机体后很快进入中枢神经系统，与Υ-氨基丁酸（GABA）受体结合，阻止GABA与其受体结合，使兴奋在脑和脊髓内广泛传播，产生抽搐与惊厥。它还有刺激脑干的作用,可出现类似癫痫发作的临床表现。进入机体的毒鼠强主要通过肾脏从尿中排除，排出速度较慢。
3.2毒鼠强中毒的临床特点和治疗[4]
人服食毒鼠强后，一般0.5～1小时发病。可出现多个系统的临床症状：（1）神经系统：常有头晕、头痛，无力，口唇麻木，醉酒感，重者神志模糊，继而阵发性强直性惊厥；（2）消化系统：常有恶心、呕吐伴上腹部烧灼感和腹痛，部分病例有肝脏肿大及触痛；（3）循环系统：可出现窦性心动过缓，部分心电图有心肌损伤或缺血的表现；（4）泌尿系统：少数人可出现血尿、尿蛋白、血尿素氮及肌酐升高，甚至发生急性肾功能衰竭，一般无肾损害；（5）其他表现：个别人可有出血表现，如呕血、鼻衄、黑便或皮下出血等，血糖、血钾可降低。
根据临床表现及毒鼠强血药浓度可将毒鼠强中毒分为3度。重度毒鼠强中毒表现为：频繁抽搐或癫痫持续状态，肺水肿，昏迷，毒鼠强的血药浓度一般高于100ng/ml。中度毒鼠强中毒表现为：有轻度意识障碍、抽搐发作，抽搐次数少于3次，抽搐时间较短，毒鼠强的血药浓度一般在50ng/ml到100ng/ml之间。轻度毒鼠强中毒表现为：有头痛，头晕，恶心，呕吐，毒鼠强的血药浓度一般低于50ng/ml。对于毒鼠强中毒目前尚无特效解毒药物，主要为对症治疗和经验性治疗。轻度中毒者一般不经治疗也可自行恢复。对于中度以上的中毒者，则需要给予治疗。
3.3毒鼠强中毒者的损伤程度评定[5]
《人体重伤鉴定标准》中没有明确规定何种程度的毒物中毒构成重伤，其中有关的规定是：总则第二条“重伤是指肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失其他器官功能或者其他对于人体健康有重大伤害的损伤”，第八十五条“物理、化学或者生物等致伤原因引起损伤，致使器官功能严重障碍，参照本标准有关条文”。根据重度毒鼠强中毒的临床表现，应认为重度毒鼠强中毒已经对于人体健康构成重大伤害，并可能危及生命，符合“重伤标准”的规定。本文中，中毒者1为重度毒鼠强中毒，故评定为重伤。
《人体轻伤鉴定标准（试行）》中也没有明确规定何种程度的毒物中毒构成轻伤，其中有关的规定是：总则第二条“轻伤是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍”，第五十二条“其他物理性、化学性、生物性损伤，致人体组织、器官结构轻度损害或者部分功能障碍的比照本标准相关条文”。“轻伤标准”中的轻伤与一般意义上的轻伤有着本质不同，严格讲，“轻伤标准”所规定的轻伤指的是中等严重程度的损伤。根据中度毒鼠强中毒的临床表现，应认为中度毒鼠强中毒已对人体造成一定程度的损害，符合“轻伤标准”的规定。本文中，中毒者2已经达到中度毒鼠强中毒，故评定为轻伤。
据中华人民共和国公共安全行业标准《人体轻微伤鉴定标准》中的有关规定，“物理、化学、生物因素所致的轻微损害”属轻微伤。轻度毒鼠强中毒与此相符，可以评定为轻微伤。本文中，中毒者3至8均为轻度毒鼠强中毒，故评定为轻微伤。
可见，毒鼠强中毒损伤程度评定的关键是根据中毒者的病史、体检、化验等病历材料，以及经过一段时间是否仍遗有脏器损害，确定中毒的严重程度，然后再按照重度毒鼠强中毒构成重伤、中度毒鼠强中毒构成轻伤、轻度毒鼠强中毒构成轻微伤的标准对损伤程度作出评定。

参考文献

1． 周亦武,刘良,唐龙,等.毒鼠强中毒尸检5例病理分析.法医学杂志.1998年,14（4）：214～215
2． 向平,沈敏,卜俊,等.毒鼠强中毒的研究.法医学杂志.2000,16(2):88~90
3． 邓跃林.急性毒鼠强中毒的研究进展.中华实用医药杂志.2002年,2（10）:84～85
4． 侯云生,杨光兴,王泽惠.毒鼠强中毒救治进展.中华实用医药杂志,2002年,2（10）:85～87
5． 罗凤美,漆利民,蔡自强.农药中毒的损伤程度评定初探.法医学杂志,1998年,14（1）:27～28

（作者单位：北京市法庭科学技术鉴定研究所 100040）

编辑： 马长锁，张凤芹，邢学毅
来 源：中国司法鉴定会网